CHIRURGIE; MEDICAMENTS

Publié le par gicquiaud

 

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

 

On trouve dans les livres le détail des opérations chirurgicales selon les troubles constatés, mais la solution thérapeutique des difficultés motrices d'un I.M.O.C ne peut se résoudre à la solution anatomique d'une malposition de hanche ou d'un muscle trop court par exemple, pris en dehors de l'ensemble du contexte global. On ne peut laisser croire à l'enfant ou à sa famille que la simple libération d'une mauvaise attitude orthopédique permettra immédiatement la marche. Quand l'enfant est très démuni sur le plan intellectuel, surtout s'il n'est pas convenablement accompagné et soutenu affectivement dans les suites opératoires, il arrive quelquefois que dans les mois et l'année qui suivent l'intervention, une importante régression se produise. L'enfant se plaint systématiquement dès qu'on le touche, même en dehors de la zone présumée sensible, les manutentions entraînent des plaintes ou des cris, toute mise en appui devient impossible. Ces angoisses qui se traduisent en souffrances perçues, doivent être prévues chez les sujets prédisposés, pour être mieux prévenues.

Une luxation de hanche chez un sujet qui ne marchera jamais, qui a par ailleurs d'autres malpositions orthopédiques, d'importantes "rétractions" ou une impossibilité de contrôle du geste, n'appelle pas forcément intervention chirurgicale.

Notre rôle n'est pas de normaliser l'organe, mais de mettre en route une fonction. L'ensemble des possibilités motrices doit être analysé: l'importance des faiblesses musculaires, les amplitudes articulaires en dessus et en dessous, l'équilibre à la marche, les motivations du sujet, et son désir d'indépendance etc... Il nous paraît dangereux de projeter une vision de sujet normal, faisant craindre qu'une hanche dysplasique devienne douloureuse à l'âge adulte, quand nous avons vu tellement de hanches devenues et rester douloureuses après intervention chirurgicale. Toute ambition chirurgicale demande donc étude approfondie et réflexion dans l'humilité. Habituellement, les chirurgiens particulièrement spécialisés dans cette chirurgie difficile problématique dans ses indications, s'entourent des avis des personnes qui ont la connaissance et la pratique de l'enfant dans son suivi quotidien, ou d'une équipe pluridisciplinaire.

Il est des cas où la chirurgie paraît impérative quand il y a menace d'aggravation. Un bassin oblique par exemple chez un sujet en permanence assis en mauvaise position en fauteuil roulant pourrait entraîner une scoliose, et parfois une simple section d'un muscle qui tirait trop peut corriger cette mauvaise attitude.

S'il existe quelquefois chez l'I.M.O.C des scolioses vraies dont l'évolutivité et l'aggravation sont vérifiées par radios successives, nous devons dire que nous avons vu bon nombre de "scolioses" qui nous avaient été annoncées à l'admission comme devant devenir graves, se stabiliser à des angulations très modérées, même après l'abandon d'un corset trouvé trop contraignant en obstacle à nos ambitions fonctionnelles. Il semblerait qu'une mauvaise attitude gardée en permanence puisse être génératrice effectivement d'une scoliose parfois modérée, mais que le jeu musculaire, quand le sujet parfait son indépendance et marche de mieux en mieux, soit un puissant facteur de correction et de stabilisation quand la scoliose est d'origine statique et mécanique. Il paraîtrait en tout cas dangereux par les conséquences thérapeutiques très contraignantes qu'elles entraînent (corsets, etc...), d'assimiler la scoliose de l'I.M.O.C avec la scoliose des poliomyélitiques, qui elle, était en général très grave et justifiait des mesures draconiennes. De toute façon, la mise au point de techniques chirurgicales très efficaces, (en particulier l'intervention mise au point par les Drs Cottrel et Dubousset), peut nous autoriser, semble-t-il, à prendre certains risques de non appareillage en fin de croissance, quand on sait que chez un adolescent très démuni, le port d'un corset entraîne limitation des possibilités physiques et des possibilités de progrès et d'intégration dans les activités, en particulier à l'atelier. Surtout quand il y a en même temps amblyopie, diminution de la vision de près, difficultés de contrôle du geste.

Dans tous les domaines, et aussi en chirurgie orthopédique, le traitement choisi résulte d'un ensemble, en fonction des objectifs choisis, dont certains sont parfois prioritaires, et impliquent l'infléchissement, la mise en veilleuse, le report d'un mode thérapeutique qui serait réalisable si le trouble qui l'appelle était isolé, mais qui dans l'ensemble doit parfois s'effacer devant la globalité du handicap.

Chaque fois que cela paraît nécessaire à l'équipe soignante, (après indication opératoire posée par le chirurgien), il faut le soumettre à la famille et à l'enfant ou adolescent au cours d'une réunion de synthèse. Le médecin propose, mais le malade dispose de lui-même, l'essentiel est que l'information soit complète, suffisamment détaillée et expliquée en un langage compréhensible; en y passant tout le temps indispensable pour permettre au sujet d'assumer une décision qui le concerne.

 

LES MEDICAMENTS

 

Quelquefois aussi la médication est un moyen pour le thérapeute, pour la famille, de se libérer de l'angoisse de ne rien pouvoir faire. Prescrire est parfois une fuite, une non acceptation d'une évidence, un moyen d'échapper, de contourner la réalité insupportable. Au moins on a l'impression de tenter de faire quelque chose. Il y a ainsi de nombreuses spécialités périodiquement proposées qui stimuleraient l'activité cérébrale, régulariseraient la motricité, etc. Si parmi cette panoplie certaines médications sont réellement efficaces, pour beaucoup l'efficacité n'est pas prouvée et repose parfois sur des suppositions ou des hypothèses neuropharmacologiques. On ne doit pas oublier non plus que certains de ces médicaments sont particulièrement toxiques. Là encore un choix doit être fait en fonction de la globalité de l'état de l'enfant. Si évidemment un épileptique qui fait des crises doit recevoir un traitement, il est des sujets dont l'électroencéphalogramme est perturbé, qui n'ont jamais fait de crises, et pour lesquels il est opportun de ne pas courir le risque d'une diminution des facultés, d'efficience scolaire par exemple, pour protéger d'un accès qui vraisemblablement n'aura jamais lieu.

Nos enfants marchent avec des boiteries parfois spectaculaires, à chaque pas la colonne vertébrale est mobilisée en mauvaise position. Quand ils marchent avec des cannes c'est la colonne cervicale qui est indûment sollicitée. Toutes ces mobilisations intempestives peuvent entraîner des douleurs d'origine vertébrale telles que le Dr Maigne les a décrites. On pourrait être tenté de donner des médicaments classiquement utilisés en rhumatologie, tels que des antiinflammatoires. Mais les mêmes causes entraînant les mêmes effets, la déambulation ne pouvant se faire qu'avec de mauvaises attitudes, la douleur reviendra. L'expérience nous a appris que dans ces cas il suffisait la plupart du temps d'interrompre la marche un certain temps, en laissant le sujet se déplacer en fauteuil roulant par exemple, pour obtenir une sédation rapide des douleurs. Une vigilance en kinésithérapie, l'apprentissage si possible d'un meilleur contrôle de la boiterie, permettent assez souvent d'éviter le renouvellement des phénomènes douloureux.

En matière de médication chimique, quelle qu'elle soit, on ne doit pas oublier chez l'I.M.O.C, que, contrairement au sujet normal, les troubles qui appelleraient un tel traitement ne sont pas accidentels, épisodiques, mais définitifs. En toute logique ils exigeraient un traitement indéfiniment prolongé. Aussi préférerons-nous chaque fois qu'une discussion est possible, (pas chez l'épileptique), considérer le médicament comme une aide temporaire permettant de dépasser un stade particulièrement aigu, (une raideur devenue douloureusement insupportable par exemple). Cette thérapeutique devant être interrompue à assez brève échéance.

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